Geschrieben 17. 11. 1983; Publiziert in Deutsche sprache in Exp. Chir. Transplant. Kunstl. Organe, 18 (1985), 1, Seite 42-50.

 

  

Die Dünn- und Dickdarmdevaskularisation (Devitalisation) und einige Möglichkeiten der therapeutischen Ausnutzung dieser Operationsmethode

 

 

K. Fortýn
Institut für Physiologie und Genetik der Haustiere, Tschechoslowakische Akademie der Wissenschaften, Libìchov,  und Krankenhaus in Semily; Chirurgische Abteilung des Krankenhauses in Semily (Vorstand : Dr. L. Haney); Genetische Abteilung, Libìchov (Direktor : Doz. Dr. F. Bílek, DrSc)

J. Hradecký, J. Pazdera, J. Klaudy, V. Hruban und P. Dvoøák

Institut für Physiologie und Genetik der Haustiere, Tschechoslowakische Akademie der Wissenschaften, Libìchov

J. Tichý

Pathologisch-anatomische Abteilung des Krankenhauses in Turnov

V. Kolín

Pathologisch-anatomische Abteilung des Krankenhauses in Mladá Boleslav

 

Zusammenfassung

 

Die Autoren wenden einige experimentelle Erfahrungen mit verschiedenen Devitalisationsmöglichkeiten von Darmsegmenten durch Devaskularisation an. Das in der Peritonealhöhle belassene Darmsegment wurde allmählich abgebaut und in einen winzigen Geweberest umgewandelt. Wenn das bis 180 cm lange Darmsegment nebst seinem Inhalt in der Peritonealhöhle der Versuchstiere belassen wurde, war auch damit das Leben dieser Tiere nicht bedroht. Diese Erfahrungen wurden dann in den klinischen Fällen mit inoperablen linksseitigen Dickdarmkarzinomen und Rektumkarzinomen ausgenutzt. Die Kasuistik von vier erfolgreichen Operationen bei Dickdarmkarzinom und zwei bei Rektumkarzinom (Skirrhus) wird präsentiert.


 
 

1. Tierversuchen

 

    In einer Reihe von Tierversuchen (mit Schweinen) haben wir 1 bis 5 cm lange Darmsegmente vom Mesenterium getrennt und durch intensive Quetschung und Elektrokoagulation devitalisiert. Diese Segmente wurden dann in das Lumen des Darmes eingestülpt (invaginiert) und mit einer Reihe von Knopfnähten gesichert. In allen Fällen kam es zum allmählichen Abbau und das Invaginat trennte sich binnen 6 bis 11 Tagen ab (3).

In einer zweiten Versuchsserie wurde das Schicksal von isolierten Darmsegmenten verfolgt, die einschließlich ihres Inhaltes in der Peritonealhöhle belassen wurden. Bei den Versuchstieren wurden Darmabschnitte von 30 bis 180 cm Länge isoliert und aus dem Körper herausgenommen. Die Kontinuität wurde durch eine Darmanastomose wieder hergestellt. Die an beiden Enden unterbundenen Darmschlingen wurden in die Bauchhöhle zurückgegeben und mit einigen Knopfnähten an das parietale Peritoneum angenäht. Dann schlossen wir die Bauchhöhle ohne Drainage.

In einer weiteren Versuchsreihe wurden Dünndarm , Dickdarm und auch Dünn- und Dickdarm vom Mesenterium wie bei der Darmresektion getrennt. Der devaskularisierte Abschnitt wurde an beiden Enden unterbunden und in ursprünglicher Lage belassen, die Kontinuität der Darmpassage durch eine Anastomose side to side wieder hergestellt. Im Gegensatz zu den bisher geltenden Vorstellungen kam es in keinem Fall (41 Operationen) zum Tod infolge Peritonitis durch Nekrose des isolierten Darmsegmentes. Im Abstand von 4 bis 6 Wochen nach der Devaskularisation wurden bei Relaparotomien jeweils nur einige Zentimeter lange Gewebereste gefunden (14).

 



 

2. Ausnutzung in human Praxis

 

Durch die Unterbrechung der Gefäße hört auch der Lymphabfluß auf. Dise Tatsache ist für die Onkochirurgie von Bedeutung. Der Abbau des nekrotischen Darmes ohne gefährliche Komplikationen war eine unerwartete, jedoch praktisch bedeutende Erkenntnis, worüber bisher in der Literatur keine Mitteilung zu finden ist. Die Anzahl der Dickdarm- und Rektumkarzinomfälle nimmt in den letzten Jahren zu (1, 5, 6, 9-11, 13). Daraus folgender akuter Ileuszustand wird in 24% und die Darmperforation in 2 bis 9% (2, 5, 10) angegeben, die Letalität nach den Operationen dieser Fälle in der Weltliteratur mit 10%, bei Ileus steigt sie bis zu 40%.

Bis in unsere Zeit behalten die Grundsätze der chirurgischen Technik und Taktik, die hauptsächlich von Goetz, Westhues, Fischer und von den Amerikanern Keen und Coftey (1931-1936) angegeben wurden, ihre Geltung. 1965 benutzen Strauss und Mitarb. (12) die Elektrokoagulation der Rektumkarzinome, die schon 1898 von Block angewendet wurde. Strauss und Mitarb. (12) beobachteten, daß koaguliertes Tumorgewebe in Antigen umgewandelt wird, welches im Organismus die immunobiologische Beeinflussung des Tumors unterstützt. Die Elektrokoagulationstechnik beginnt sich in der letzten Zeit wider durchzusetzen (4, 7, 8). Sie eignet sich jedoch nur für solche Geschwülste, die höchstens etwa 10 cm vom Anus entfernt sind. Nur wenige Autoren befassen sich mit dieser Idee (4). Die Schlußfolgerungen unserer experimentellen Studien zeigten, daß das durch Devaskularisation devitalisierte Darmgewebe theoretisch analoge Wirkung auf den Organismus hat. Der Vorteil der Devitalisationstechnik liegt in einem breiten Indikationsspektrum, z. B. bei den Dickdarmtumoren, vor allem in Situationen, wo das radikale chirurgische Vorgehen bereits undurchführbar ist.        

Kurze Epikrisen einiger Fälle der praktischen Anwendung des Devitalisationsverfahrens folgen :

 


 

3. Kasuistik


 

3.1.      Devitalisation des tumortragenden Darmes mit Einstülpung in das Darmlumen (Invagination)

 

3.1.1.   Patient 79 Jahren
 

79-jährliger Patient mit 3 Tagen dauernden Ileussymptomen. Untere mediale Laparotomie. An der Grenze von Rektum zum Colon sigmoideum wurde das Darmlumen von einem harten, gut begrenzten, etwa 4 x 3 cm großen Tumor obturiert. Krebsmetastasen wurden nicht gefunden. Der Tumor wurde als Skirrhuskarzinom identifiziert. In Hinblick auf die günstigen allgemeinen und örtlichen Befunde wurde zuerst der Darminhalt entleert. Nach der Isolation des Darmteiles mit dem Tumor folgte die Quetschung mit gleichzeitiger Elektrokoagulation an den Grenzen dieses Darmabschnittes (ohne Tumorkoagulation !). Die Invagination des Darmsegmentes mit dem Karzinom in die Rektumampulle mit einer Reihe von seromuskulären Knopfnähten verlief ohne Probleme. Der Eingriff wurde durch Axialkolostomie am Sigmoideum beendet.

 Nach ruhigem postoperativem Verlauf trennte sich am 15. d der nekrotische Darmabschnitt mit der Geschwulst ab und ist per vias naturales abgegangen. Keine histologische Untersuchung des Tumors. Vier Wochen später wurde nach rektoskopischer Untersuchung die Kolostomie aufgehoben. Nach zwei Wochen wurde der Patient in gutem Zustand mit p.p. geheilter Wunde aus dem Krankenhaus entlassen. Noch 4 Wochen konnten wir den Patienten klinisch und rektoskopisch beobachten. Gutes Befinden bis zum 83. Lebensjahr, in welchem er in der internen Abteilung unseres Krankenhauses an Ikterus verstarb. Bei der Obduktion wurden in der Bauchhöhle keine Merkmale der Krebsgeschwulst und auch keine Adhäsionen im Operationsgebiet gefunden.

 

 

 

3.1.2.   Patient 82 Jahren
 

Patient 82 Jahre alt. Kolikartige Bauchschmerzen, Wind- und Stuhlverhaltung zwei d. Laparotomie : im Bereich des Rektosigmoids Tumor von Walnußgröße und harter Konsistenz, keine Metastasen. Devitalisationsverfahren : Die Tumorisolation, Darmwandquetschung mit Elektrokoagulation, sowie die Einstülpung des Tumors in die Rektumampulle mit einer Reihe von Knopfnähten lief ohne Komplikationen ab. Die Operation wurde durch Axialkolostomie am Sigmoid beendet. Glatter Verlauf, am 16. d. löste sich der Tumor ab. Reste eines schon nekrotischen Skirrhuskarzinoms wurden histologisch gefunden.

 4 Wochen nach der rektoskopischen Kontrolle wurde die Kolostomie verschlossen. Mit per primam geheilter Operationswunde wurde der Patient in gutem Zustand entlassen. Er erreichte das Alter von 87 Jahren. Bis zu dieser Zeit kam er zu Kontrollen. Als Todesursache bei der Obduktion Ikterus. In der Peritonealhöhle wurden keine Merkmale eines Rezidives der Krebskrankheit festgestellt.




 

3.2.   Devitalisation (Devaskularisation) des Tumors mit dem zugehörigen Darmabschnitt und Belassung in der Peritonealhöhle

 

3.2.1.   Patient 75 Jahren
 

75jähriger Patient, der jahrelang an Obstipation litt, bekam Schmerzen im linken Unterleib, zugleich Stuhl- und Windabgangbehinderung. Wegen Verdachtes auf Obstruktion im Dikdarm untere mediale Laparatomie. Im zimlich langen Sigmoideum fanden wir einen faustgrößen Tumor, der in einige Nachbarschlingen des Dünndarmes infiltrierte (Abb. 1). Die entzündlichen. Veränderungen breiteten sich bis in das Mesosigmoideum aus. Auch bei einer schonenden Revision konnte man die Darmperforation in der unmittelbaren Nachbarschaft des Tumors und das Anreißen des Mesosigmoideums nicht verhindern. Nach der Blutstillung stellen wir fest, daß der tumortragende Darmabschnitt und seine Umgebung breit devaskularisiert sind. Infolge der Tumorwachstumsbedingungen auch in den benachbarten Regionen gab es weder Aussichten auf primäre Beseitigung noch auf Anteposition. Wir enschlossen uns für das Devitalisationsverfahren

 

 

 

 

 

Abb. 1.

Im Colon. sigmoideum befindet sich ein in die anliegenden Dünndarmschlingen infiltrierender Tumor, in unmittelbarer Nachbarschaft des Tumors ein entzündliches Infiltrat. Der Pfeil zeigt die Stelle der Darmperforation. Der Tumor infiltriert in das Mesosigmoideum. Hier kam es zum Zerreißung und Blutung

 

 



    Vor und hinter dem Tumor des Sigmoideums zweifache Darmunterbindung mit Übernähung durch seromuskuläre Knopfnähte (Abb. 2). Die Stelle der Perforation des Sigmoideums versuchten wir mit einer Situationsnaht und durch Überdecken mit dem Omentumzipfel kleiner zu machen. Der orale Teil genügte am Sigmoideum zur Anlage der Axialkolostomie. In den Douglasraum legten wir einen Gummidrain ein. Wundnaht, Antibiotische Therapie, Infusionen und Bluttransfusionen wurden durchgeführt.
 

 

 

   

Abb. 2.

Devitalisation des Sigmoideums mit dem Tumor durch Abtrennung vom Mesosigmoideum. An der Grenze des devitalisierten und des durchbluteten Teiles des Sigmoideums wurde ein Darmblindverschluß durch zweifaches Unterbinden und Übernähen mit seromuskulärer Naht durchgeführt. Der orale Teil der S-Schlinge wird axialkolostomieartig hinausgeleitet

 

 

 

        Ein febriler Zustand von 38 bis 39 'C dauerte die ersten vier d. Vom dritten d. an leitete die Kolostomie ab. Während der restlichen 2 d führte der Gummidrain bis zu 100 ml einer getrübten Flüssigkeit ab. Weiter verminderte sich die Sekretion, bis sie am 8. d ganz aufhörte. Einen d später wurde der Gummidrain entfernt. Die Wunde heilte trotz aller ungünstigen Bedingungen per primam. Aus dem etwa 4 cm langen unteren Kolostomieteil erfolgte keine Sekretion. Der Zustand des Patienten besserte sich stetig, so daß er nach 4 Wochen aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte. Die zuvor durchgeführte Rektoskopie zeigte, daß noch ein etwa 7 cm langes Stück des blind verschlossenen Darmes verblieben ist.

    Nach 4 Monaten, in denen der Patient sich in gutem Zustand befand, entschlossen wir uns zur Operationsrevision. Der aborale Abschnitt der Kolostomie war etwa 3 cm lang und endete in einem soliden Gewebe, genau so wie der aborale Teil des Sigmoideums. In seiner Umgebung fanden sich feine Adhäsionen. Den Abschnitt der S-Schlinge mit dem Tumor suchten wir vergebens (Abb. 3 Links). Die ursprünglich mit dem Tumor verbundenen Darmschlingen waren bis auf einige kleinere Adhäsionen frei. Die Bauchhöhle war frei von Metastasen, kein Geschwulstrezidiv. Durch diesen Befund überrascht haben wir uns für die Anastomose beider Enden des Sigmoideums (Abb. 3 Rechts) der Resektion des unteren Kolostomieteiles entschlossen. Nach dem glatten postoperativen Verlauf entließen wir den Patienten vier Wochen später.


 

   

 

Abb. 3.

Links : Zustand nach der Resorption des devitalisierten Darmteiles mit dem Tumor. Durch Pfeile wird die Stelle des Blindverschlusses beider Abschnitte des Darmes bezeichnet.

Rechts : Zustand nach der Wiederherstellung der Darmkontinuität durch end-to-end-Anastomose des Sigmoideums (die Kolostomie ist beseitigt)

 

            Bei der rektoskopischen Untersuchung wurden keine pathologischen Veränderungen gefunden. Der Patient wurde 4 Jahre beobachtet - keine Merkmale eines Tumorrezidivs. Zum Tode kam es durch Myokardinfarkt bei chronischer ischämischer Herzkrankheit. Die Sektion zeigte weder Darmkrebsrezidiv noch Metastasen, auch keine Adhäsionen im Bereich der Darmperforation, Darmanastomose mit gutem Durchgang.

 
 

 

 

3.2.2.   Patientin 57 Jahren
 

57jährige Patientin : Verdacht auf tumoröse unvollständige Obturation im Bereich des linken Colon, mediale Laparatomie. An der Grenze des Colon descendens zur S-Schlinge fanden wir einen doppelt faustgroßen Tumor, der bis zu den Vasae ilicae und weiter bis zur Kreuzungstelle des Ureters mit diesen Gefäßen und gleichzeitig auch die Bauchwand infiltrierte. Die Lymphknoten waren im Verlauf der Vasa ilica sinistra geschwollen. An der Leber einige Krebsmetastasen. Das genügend lange

Colon transversum sowie die S-Schlinge konnte man annähern und nach der Ausschaltung der Blutgefäßversorgung eine Anastomose side to side anlegen. Die Vasa colica media und Vasa colica sinistra wurden ligiert. Im Anastomosenbereich wurden die Arterien geschont (A. rectalis cranialis und A. sigmoidea ima). In der Nachbarschaft der Darmanastomose führten wir einen Blindverschluß des linken Teiles des Colon transversum und orale Sigmoideumabschnittes mit zweifacher Darmunterbindung und Knopfnähten durch. Zur Dekompression der Darmanastomose und zur Sicherungsdrainage des linken Colon transversum parietale Kolostomie.

 

 

   

Abb. 4.

Der Tumor infiltriert aus der Stelle des Überganges des Colon descendens ins Colon sigmoideum medial in der Richtung zur Vasa ilica dextra bis zur Unterbrechung der vaskulären Versorgung (Vasa colica media, Vasa colica sinistra und die entsprechenden Vasa sigmoidea) bezeichnet. Verbindung zwischen dem Colon transversum und dem Colon sigmoideum als side-to-side-Anastomose. In der Nachbarschaft der Anastomose Blindverschluß des Darms. Drain zur Dekompression der Anastomose und ein Kontrolldrain im devitalisierten Darmabschnitt (durch parietale Kolostomie hinausgeleitet)

 

 

 

Der erste Stuhlabgang erfolgte am 3. d nach der Operation. Die Drainage aus der Peritonealhöhle wurde am 5. d beseitigt. Aus dem devitalisierten Darm wurde unter allmählicher Kürzung der Drain entnommen (am 14. d wurde er endgültig entfernt). Die Kolostomiewunde schloß sich schnell. Aus der Operationswunde kam es zur Seromevakuation, weiter p.p. Wundheilung. 4 Wochen nach der Operation wurde die Patientin entlassen.

Nach einer rektoskopischen und irrigoskopischen Kontrolle linke pararektale Laparotomie. Wir fanden nur einen Teil des Colon transversum und des Sigmoideums, die durch eine gut durchgänglige Anastomose verbunden waren, an den Stellen der Darmblindverschlüsse gab es ein fibröses Gewebe von etwa 1,5 cm Länge. Der devitalisierte Teil des Colon war nicht mehr auffindbar. An der Stelle des ursprünglichen Tumors ist auf der Serosa ein kaum erkennbares, flaches, fibröses Stück verblieben. An der Leber stellen wir keine Metastasen mehr fest. Am 10. d Entlassung. Im 7. Jahr nach der Operation Kontrolle : Pat. befand sich bei bester Gesundheit.


 

   

Abb. 5.

Der zustand nach der Resorption des devitalisierten Darms. Die Darmanastomose (Transversosigmoideoanastomose) ist durchgängig. In der Nachbarschaft der Anastomose war auf den blind verschossenen Darmenden eine dickere fibröse Schicht sichtbar (bezeichnet durch schwarze Pfeile). Der weiße Pfeil zeigt die Stelle des ursprünglichen Tumors, von dem ein winziger Bindegeweberest übriggeblieben ist.





 

 

3.2.3.   Patientin 63 Jahren
 

63jährige Patientin : 2 d dauernde kolikartige Bauchschmerzen. Wegen Verdachts auf Darmobstruktion am linken Colon, mediale Laparotomie. Auf der lienalen Flexur fanden wir einen weit ausgedehnten, etwa 15 x 12 cm großen Tumor, der zur Milz, zum Pankreas, ins Mesocolon transversum und nach hinten zur linken Niere infiltrierte. Infolge der Inoperabilität entschossen wir uns für die Devitalisationslösung.

 Zuerst Transversosigmoideoanastomose side to side, dann die linken Teile der Vasa colica sinistra und Vasa sigmoidea unterbunden. In der Nachbarschaft der Darmanastomose wurde der Blindverschluß durch zweifache Ligaturen durchgeführt, und sowohl im präanastomischen Darmteil wie auch in beide Schlingen des devitalisierten Darmteiles wurde je ein Dekompressionsdrain eingelegt. Alle Drains wurden durch parietale Kolostomie hinausgeleitet. Weiter bestanden Lebermetastasen und zahlreiche geschwollene Lymphknoten im Mesocolon transversum und entlang der Vasa colica sinistra.

 Stuhlabgang am 4. d. Die Dekompressionsdrainagen wurden am 5. d beseitigt. Durch stufenweise Verkürzung beseitigten wir aus dem devitalisierten Colon die Drainage am 7. d vollständig. Die Patientin wurde nach unkompliziertem Verlauf im guten Zustand in der 4. Woche entlassen.

Nach 6 Monaten Bauchrevision durch Laparotomie. An Stelle des ursprünglichen Tumors wurde nur ein kleiner, harter, fibröser Rest gefunden, an beiden blindverschlossenen Darmabschnitten nur eine fibröse Schicht. Die Darmanastomose war frei, gut durchgängig. Keine Metastasen und keine Krebswucherung in der Bauchhöhle. Klinische Kontrollen 7 Jahre lang, guter Zustand.


          


   

Abb. 6.

Das Karzinom der Flexura coli sinistra mit ausgedehnter Infiltration in seine Umgebung (Milz, Pankreas, Mesocolon transversum, linke Niere). Durch die unterbrochene Linie werden die Stellen der Durchtrennung der Vasa colica media, Vasa colica sinistra und der entsprechenden Vasa sigmoidea angedeutet. Side-to-side-Anastomose des Colon transversum mit dem Sigmoideum. In der Nachbarschaft der Darmverbindung ist ein Blindverschluß des Darmes durch zweifache Ligatur und Übernähen mit seromuskulärer Naht.

 

 



 

3.2.4.   Patient 66 Jahren
 

66jähriger Patient : Ileussymptome mit Verdacht auf Dünndarmhindernisse. Mediale Laparotomie : Etwa 60 cm von der Valvula ileocoecalis (Bauhini) wurde der Dünndarm von einer juxtaintestinal lokalisierten Metastase winkelartig abgebogen. Auf dem Gipfel des Colon sigmoideum faustgroßer Tumor. Er infiltrierte auch einige benachbarte Dünndarmschlingen, Lymphknoten im Mesosigmoideum vergrößert, an der Leber einige Metastasen.

Zuerst isolierten wir einen etwa 10 cm langen Dünndarmabschnitt mit der Metastase, an beiden Enden Verschluß durch Doppelligatur, side to side Anastomose zur Wiederherstellung der Darmpassage. Weiter führten wir die Devitalisation des Colon sigmoideum mit dem Tumor durch. Die Devitalisation war nur so ausgedehnt, daß der Rest der S-Schlinge noch zum Anlegen der side to side Anastomose genügte. An beiden Armen des Sigmoideums, die zum Tumor gerichtet waren, Blindverschuß. Wir führten ein Drain in die Nähe der Sigmoideumanastomose ein. Am 5. d wurde Serum aus der Wunde entleert. Die Infusions- und Antibiotikatherapie (PNC, STM) wurde wie bei den vorigen Fällen durchgeführt.

Der Patient verließ das Krankenhaus im guten Zustand mit gut geheilter Wunde. Später Narbenbruch von etwa 7 cm Durchmesser. Der Patient wollte sich der weiteren Operation nicht unterziehen mit Hinweis auf seinen wirklich guten Körperzustand. Er verstarb im 5. Jahr nach der Operation an Herzinfarkt. Eine Sektion wurde nicht durchgeführt.


          


 

 

Abb. 7.

Dünndarmverschluß durch Implantations-Metastase (schwarz). Der anliegende Teil des Ileums wurde durch Abtrennung vom Mesenterium devitalisiert und durch Blindverschluß vom durchbluteten Darmteil, an dem die side-to-side-Anastomose angelegt wurde, abgetrennt. Am Colon sigmoideum ausgedehntes Karzinom, das in mehrere Darmschlingen und ins Mesosigmoideum infiltriert. Devitalisation des überwiegenden Teil des Sigmoideum durch Abtrennung vom Mesosigmoideum. Side-to-side-Anastomose. An der Grenze des durchbluteten und des devitalisierten Darmabschnitts Darmokklusion (zweifache Unterbindung des Darms mit Übernähen durch seromuskuläre Naht)

 

 

 

 

    


4. Diskussion

 

Unsere Erfahrungen (3) mit der lokalen Darmdevitalisation durch eine Quetschung mit gleichzeitigem Gebrauch von Elektrokoagulation in den Grenzzonen der invaginierten Darmwand bieten eine bestimmte Perspektive zur Beseitigung des Tumors. Wir haben diese Operationsmethode mit Erfolg in zwei klinischen Fällen mit skirrhösem Karzinom im Bereich des Rektosigmoideums benutzt. Diese Krebsform ist relativ nicht zu häufig. Darum hat die Devitalisierunstechnik eine begrenzte Bedeutung.

Erst die Versuche mit der gezielten Liquidation eines begrenzten Darmabschnittes mit Gebrauch von Devitalisation durch Devaskularisation zeigten eine hoffnungsvolle Perspektive. Durch gleichzeitige Schließung der Arterie und der Vene wird auch der lymphatische Abfluß unterbrochen. Das Wachstum des Tumors und zugleich die Metastasenverbreitung auf den Blut- und Lymphwegen werden damit beschränkt.

Die Wand des devitalisierten Darmes zerfällt nach unseren experimentellen Feststellungen einerseits durch Schleimhautautolyse, andererseits wird sie auch durch die leukozytäre Aktivität zerstört. Die Stelle des zerfallenden Darmes wird durch Bindegewebe eingenommen. Aus unseren Feststellungen ergibt sich, daß auch das Tumorgewebe auf dieselbe Weise zerfällt und allmählich in Bindegewebe verwandelt wird. Trotzdem die experimentellen Erfahrungen eindeutig diesen Verlauf der Gewebeveränderungen bezeugen, befaßen wir für das Verhalten des Tumorgewebes kein sicheres Wissen. Wir laparotomierten deshalb im späteren Verlauf, um Sicherheit über den wirklichen Zustand der Peritonealhöhle zu haben, und, wenn nötig, eventuelle Adhäsionen oder Darmgewebereste zu entfernen.

Ursprünglich führten wir die Drainage des devitalisierten Darmes durch, im Experiment nicht. Der Verlauf der bisher vollendeten Operationen zeigt, daß die Drainage eher für komplizierte Fälle reserviert bleiben kann. Die Technik der Abtrennung des devitalisierten Darmes durch zweifaches Unterbinden und Übernähen mit seromuskulärer Naht ist sehr einfach, schnell und verläßlich. Zur Technik der Devitalisation eines bestimmten Darmabschnittes ist es nötig hinzuzufügen, daß die Ausschaltung der Gefäßversorgung vollkommen und konsequent sein muß. Ein Experiment hatte bestätigt, daß die teilweise Blutzufuhr im devaskularisierten Darmabschnitt sogar zur Gangrän und Perforation an der Grenze des devitalisierten zum durchbluteten Darmteil führen kann.

Wir widmeten Aufmerksamkeit auch der Frage, ob sich der schnelle Zerfall des Tumorgewebes nicht durch das aus der Onkologie bekannte Syndrom des akuten Zerfalls äußert. Eine Blockade der Nierenkanälchen durch Produkte aus den zerfallenen Zellkernen bei der Hyperurikämie fand jedoch in keinem Fall statt. Wahrscheinlich überschreitet der Prozeß des Abbauens des nekrotischen Gewebes nicht die Grenzen, die der Organismus noch zu kontrollieren vermag.

Bedeutend und praktisch wertvoll ist die Erkenntnis von Strauss und Mitarb. (12) über die immunologische Wirkung der nekrotischen Karzinombestandteile nach der Elektrokoagulation. Dise Methode wurde auch von einigen Autoren in dieser Zeit benutzt (4, 7, 8, 12). In dieser Hinsicht ist es interessant, daß die karzinomatösen Metastasen in der Leber oder in den Lymphknoten bei unseren klinischen Fällen bei der zweiten Operation nicht mehr nachgewiesen wurden. Die Erklärung hängt wahrscheinlich auch hier mit der Immunitätsreaktion des Organismus auf das nekrotische Tumorgewebe zusammen. Es ist beachtenswert, daß die Wand des devitalisierten Darmabschnittes eine bestimmte Undurchlässigkeit behält. Auch das nekrotische Gewebe wird verhältnismäßig schnell abgebaut.


5. Ausfuhrung
 

Es wurde von uns in einer Versuchsreihe an Schweinen bestätigt, daß keine Peritonitis als Folge des in der Bauchhöhle belassenen Darmabschnittes droht, und das auch, wenn der ganze Inhalt des Darmes belassen wurde, sogar wenn beträchtliche Dosen von pathogenen Mikroorganismen appliziert wurden. Unsere experimentellen Erfahrungen und auch die erwähnten klinischen Fälle zeigen, daß das Devitalisationsverfahren durch eine chirurgische Devaskularisationsmethode bei Patienten mit inoperablen Tumoren hoffnungsvoll ist.

 

 
 

 

Literatur

 

1.     Delaney, E., Martinot, M., Cobanalo, B.: Les occlusions par cancer colique (a propos de 110 observations). Presse méd. 69 (1961), 1893–1898.

2.      Diggs, Ch. H.: Carcinoma of the colon: epidomiology, etiology, diagnosis, and treatment. Amer. J. med. Sci 277 (1979), 4–16.

3.      Fortýn, K., Jílek, F., Veselský, L.: Some problems of intestinal injuries. Rozhl. Chir. (èesky) 58 (1979), 399–406.

4.      Mašurka, V., Míšek, J.: Treatment of the rectal cancer by electrocoagulation. Rozhl. Chir. (èesky) 53 (1974), 585–589.

5.      Gerard, A., Dereume, J. P., Pector, J. C.: Les obstructions digestives par cancer du colon at du rectum. Bull. Soc. int. Chir. 30 (1971), 538–543.

6.      Graham, S., Mettlin, C.: Diet and colon cancer. Amer. J. Epidem. 109 (1979), 1–20.

7.      Madden, J. L., Kandalaft, S.: Electrocoagulation. A primary and preffered method of treatment for cancer of the rectum. Ann. Surg. 166 (1967), 413–419.

8.      Madden, J. L., Kandalaft, S.: Clinical evaluation of electrocoagulation in the treatment of cancer of the rectum. Amer. J. Surg. 122 (1971), 347–352.

9.      Miller, A. B.: Epidemiology of colorectal cancer. Canad. J. Surg. 21 (1978), 209–210.

10.  Minster, J.: Comparison of the obstructing and not obstructing carcinoma of the colon. Cancer 17 (1964), 242–247.

11.  Reddy, B. S., Mastromarino, A., Wynder, E.: Diet and metabolism: Large bowel cancer. Cancer (suppl.) 39 (1977), 1815–1819.

12.  Strauss, A. A., Appel, M., Saphir, O.: Immunologic resistance to carcinoma produced by electrocoagulation. Surg. Gynec. Obstetr 121 (1965), 989–993.

13.  Winkler, R.: Das kolorektale Karcinom, Fortschr. Med. 96 (1978), 115–119.

14.  Fortýn, K., Hradecký J., Pazdera, J., Klaudy, J., Hruban, V., Dvoøák, P., Matoušek, J., Tichý, J., Kolín, V.: Experimental elimination of various intestinal segments by means of devascularization (devitalization). Z. Exp. Chir. 18 l (1985), 34–41.

 

 

  

*

 

*

 

*